Assurance Auto / Moto risques agravés - Cherbourg

Une solution d'assurance pour tous !

• Résiliation Compagnie (non paiement, sinistralité, ...)
• Vous êtes malussé
• Vous avez été contrôlé positif pour alcolémie ou stupéfiant

Trouver une assurance auto qui vous corresponde n’est pas toujours une démarche simple et facile surtout quand votre parcours assurance est hors norme. Mais l'assurance doit être accessible à tous et c'est fort de cette conviction que nous mettons tout en oeuvre pour vous satisfaire.

C'est avec cette approche que nous proposons des tarifs pour tous, quelque soit votre profil ou votre expérience avec du bonus, du malus, résilié pour sinistres, non paiement de prime, alcoolémie, suspension ou annulation de permis, jeune conducteur ou jamais assuré.

Type de véhicule
Type de véhicule* :	Auto Moto
Vos Coordonnées
Nom*:
Prénom*:
Adresse*:
Code Postal* :
Ville* :
Tél* :
Portable :
Email* :
Informations Complémentaires
Date de naissance* :	(jj/mm/aaaa)
Situation de famille* :
Profession* :
Date de votre permis* :	(jj/mm/aaaa)
Vos antécédents
Votre contrat d'assurance véhicule est-il en cours en ce moment ?* :	Oui Non Jamais assuré
Si non, indiquez la date de résiliation :	(jj/mm/aaaa)
	Avez-vous eu, au cours des 5 dernières années :
Une immobilisation pour défaut d'assurances ?* :	Oui Non
Une suspension de permis ?* :	Oui Non si oui afin de préserver la confidentialité des informations que vous nous transmettez, merci de continuer à remplir le formulaire et nous vous rappellerons au plus vite pour obtenir les éléments complémentaires.
Une annulation de permis ?* :	Oui Non si oui afin de préserver la confidentialité des informations que vous nous transmettez, merci de continuer à remplir le formulaire et nous vous rappellerons au plus vite pour obtenir les éléments complémentaires.
Si vous avez eu une annulation de permis, indiquez la date d'obtention du 1er permis :	(jj/mm/aaaa)
Si vous avez eu une annulation de permis, indiquez la cause de l'annulation :	Défaut de point Décision du tribunal
Un délit de fuite ou refus d'obtempérer ?* :	Oui Non
Une résiliation pour fausse déclaration ?* :	Oui Non
Une résiliation pour non paiement ?* :	Oui Non
Une résiliation pour sinistralité ?* :	Oui Non
	Avez-vous eu des sinistres durant les 5 dernières années?
Matériel responsable à 100%* :	0 1 2 3 4 5 6 7 Plus
Corporel responsable à 100%* :	0 1 2 3 4 5 6 7 Plus
Matériel responsable à 50%* :	0 1 2 3 4 5 6 7 Plus
Corporel responsable à 50%* :	0 1 2 3 4 5 6 7 Plus
Non responsable* :	0 1 2 3 4 5 6 7 Plus
Bris de glace* :	0 1 2 3 4 5 6 7 Plus
Vol* :	0 1 2 3 4 5 6 7 Plus
Incendie* :	0 1 2 3 4 5 6 7 Plus
Merci d'indiquer votre coefficient de bonus/malus*:	ex : 0.80 pour un bonus de 20%
Date de votre échéance principale:
Votre véhicule
Marque* :	ex: Renault
Modèle et Version* :	ex: Clio 3 1.4L
Type Mines*:	Identification qui figure sur votre carte grise (case D2)
Date de 1ere mise en circulation* :
Date d'acquisition* :
Carburant* :
Nombre de chevaux fiscaux* :	ex : 5 CV (identification qui figure sur votre carte grise - case P6)
Vos garanties
Usage du Véhicule* :	Déplacement Privé Privé + trajet Travail Usage Professionnel Tournées Régulières
Garanties souhaitées* :	Tiers Simple Tiers étendu (bris de glace + vol + incendie) Tous risques
Votre Message
Message :	N'hésitez pas à compléter cette rubrique pour nous apporter des précisions sur votre demande.
Consentement*:	En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la relation commerciale qui peut en découler

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